Eu_______________________________RG nº_______________
responsável pelo menor________________________________
de____anos AUTORIZO a VIAJAR no dia 01/12/2010 da cidade de SOROCABA SP as 23 hs para a cidade de LONDRINA PR com o SR LUIZ CARLOS RIBEIRO RG Nº 15.501.272, retornando no dia 02/12/2010 sob minha RESPONSÁBILIDADE e também DECLARO que ele esta em plenas condições de SAÚDE e apto a prática do FUTEBOL.
___________________,_____de____________de 2010
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RESPONSÁVEL
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ATLETA
